秋田の心臓血管外科に行って参りました金沢大からは数台の演題が出ていましたが、圧巻はMICSセッションでした。（私は残念ながらその場に同席していませんでしたので以下はうちの教室員からの報告ですので少々違うところがあるかもしれませんのでご容赦下さい）
当科の鷹合先生が弁膜症に対するMICSを比較検討して発表していました。MICSとは小切開による弁手術を指します。司会は長崎大の江石教授。同氏は僧帽弁形成術では第一人者、顕微鏡下の冠動脈バイパス手術など多くの業績のある教授です。今回我々は正中切開群、MICS,そしてロボット僧帽弁形成術を三群で考察しました。
結果はロボット僧帽弁形成術では在院時間も短くQOLもよいという発表でしたが、ついでにロボットのQOLの良さを示すために術後の様子をVTRクリップで出しました。今はこのHPにも貼り付けたのでご覧になれます。手術１日目には体操を、手術２日目には病棟内を軽く小走りしているところが出ていました。
発表の後に会場から慶応大の四津医師より質問が飛びました。一つ目は”全国の心臓外科病院が全部ダ・ヴィンチを手に入れたら日本の医療経済は大変なことになりますよ。”(会場 失笑）
演者が困っていると江石座長、
”そういう医療経済の質問はこの場ではしないで違うところでお願いします”(また会場 失笑）
四津医師
”座長の優しい心遣いと理解しました”
さらにめげずに四津医師
”さっき出ていたVTR、
どうせ冠動脈バイパス手術なんでしょ”
演者
”お聞きで無かったのでしょうか、
僧帽弁形成術です、
人工心肺をつかった手術です （また会場 爆笑）
四津医師
”それはすばらしい”
勿論、演者が冠動脈バイパス手術を出すはずもなく、予行会もして私が指示を出したものです。傷も右にあるしねえ間違いようもないんだけれど。うそを付く意味もありません。
四津先生と言えばMICSでは大御所。１９９４年私がMIDCABをはじめた頃に四津先生はＭＩＣＳをはじめられ、富士宮の実験室でWet Labをご一緒しました。その四津先生でさえロボットの手術後の元気な患者さんの手術をみてpump症例とはにわかに信じがたかったのでしょう。コストの話はさておき、将来につながるロボット手術、四津先生からお褒めの言葉とエールをいただいたと思いました。また猛然とやる気が出てきました。この場を借りて御礼申し上げます。学会のお土産話がまた一つできました。
JACCに論文が載りました。Lancet の次にJACCデビューです。
JACCクラスの雑誌に出るとうれしいですね。内科医も見てくれます。世界初の症例のレポートです。VTRも付いています。興味ある方はぜひ閲覧ください。
あっ、題は”Stent in the heart" 心筋梗塞後心室中隔穿孔に対するステントグラフト挿入です。もちろんオリジナルです。
詳細は近々論文のところで説明します。
石岡荘十さんが胸部外科学会の手術成績についてのコラムを投稿されています。
http://hyakka.seesaa.net/article/253636119.html
日本胸部外科学会ははじめて施設名は出さないけれど各施設の成績を出しましたね。これだけでも画期的かもしれませんが、患者さんサイドからすればまったくメリットはありません。どこに行けば安全か、どこに行けば危ないか分からないからです。社会に開かれた学会を目指すのであれば、施設は公表するのが筋でしょう。
発表をしたらとんでもないことが起こるのは間違いないので発表は出来ないでしょう。”えっ、あの有名病院、大学病院こんなに成績が悪かった？とか冠動脈バイパス手術は見事な成績だけど弁手術はだいぶ悪いとか、大動脈瘤なんかはかなり施設間で成績がちがうことが浮き彫りになります。
大動脈瘤で有名な先生の病院がすごく悪かったりとかあるわけです。
一方、施設数と成績の相関関係の考察も意義があります。そこで注意が必要なのは症例数の少ない施設に関しては、基幹病院の優秀な医師が出向いて手術をしている場合もあるので成績が悪くならないという場合もあります。いっぽう本当にproperの先生が年間３０例もしていない病院もあります。そのばあいには腕が本来よい外科医であっても、胸を開くチャンスがないのですから経験値も低く安全に出来るとは言い難いでしょう。症例数の少ない病院に関して、このレポートははそういう注意をはらって見ていかなくてはなりません。みなさんこのコラムどうお読みになるでしょうか?
続編があるので楽しみです。
以下引用です
◆手術実績を隠す日本胸部外科学会 ③石岡 荘十
――日本胸部外科学会のアンケート調査で浮かび上がった問題点――
・“危ない病院”名を公開しない日本胸部外科学会
となると患者としては「安心できる施設はどこだ」「危ない病院はどこか」と知りたくなるのが人情というものだ。しかし、日本胸部外科学会は具体的な施設の名称は明らかにできないと言う。これでは一体何のためのアンケート調査かと言いたくなる。
日本胸部外科学会の坂田隆造理事長（京都大学心臓血管外科教授）は2011年11月、理事長就任の挨拶の中で「日本全国で行われる胸部外科手術のほぼ全例の成績を含めて掌握している事実は驚くべきことだ」と自画自賛した。
なるほど心臓外科業界の利益を優先する団体としてはアンケート調査は心臓手術の実態を掌握するうえで意味があるのかもしれない。
しかし、患者サイドからすれば、942カ所もある心臓手術施設のうち、安心して任せることができる施設は10カ所に過ぎず、まあまあの施設が71カ所、残りは“危ない病院”だということが明らかになったという意味で「驚くべき」調査結果だった。
また942施設のうち464施設を対象にした調査をもってして「ほぼ全例の成績を含めて掌握」と評価するのは、いかがなものか。残る半数以上の施設の実績は取るに足りないと言うのか。学会は「実態はどうなっているのか」という患者の一番知りたい情報を隠し続けているのである。
日本胸部外科学会は、若い外科医を育てるため466施設を「修練施設」とし、さらにこのうち332施設を「基幹施設」と指定し、ここでは年間手術実績100例を超えているとしている。その名前は以下ホームページ上で公開している。
http://cvs.umin.jp/inst_list/inst.html
「ここなら安心して手術を受けられます」というつもりのようだが、今回のアンケート調査の結果と照らし合わせてみると、年間総手術数100例以上をこなす施設は81に過ぎない。実は332もなく、相当甘く見ても基幹施設の4分の１しかないのではないかと疑われる。この数字の食い違いを学会はきちんと説明すべきだろう。
学会は「日本の手術成績は悪くない」と言うが本当か
それでも日本胸部外科学会は「日本の手術成績は欧米に較べて決して悪くない」と胸を張っているが、本当にそうだろうか。
少し古いが、ここに日本経済新聞が調査したデータ（2006年1月15日付特集記事）がある。心臓疾患の中で一番症例数が多い冠動脈バイパス手術144例について、３本の冠動脈バイパス手術の所要時間を調査したものだ。
それによると、もっとも短いものは３時間だった。全体的に見た場合、４分の３は６時間程度だったとされている。しかし、長いもので９時間程度、中には１０時間以上かかった手術もあったという。
１０時間以上もかかったのは近畿地方のある大学病院で、その理由は「経験の少ない若手医師の指導もしなくてはならないからだ」と説明されている。手術時間が長い施設は、大学病院に限らず手術数の少ない施設に集中している。
欧米のテクニシャンは「心臓を覆う冠動脈手術で1.5時間、胸部大動脈手術は2時間で終わらせる」という報告もある。
心臓手術はいわばチーム医療であり、術者（執刀医）のほかに麻酔医や看護師、臨床工学士、事務職員など大勢のスタッフが関わる。しかし、下手な執刀医だと、これらのスタッフを長時間拘束してしまう。
このため医療経済から見ても効率の悪い医療が平然と行われることになる。患者が死なくても、手術時間が長ければ長いほど、患者に余分な肉体的負担をかける。それだけではない。手術後の合併症を起こす可能性さえ高くなる。
手術の成績は、患者が死亡しなかったからいいというものではなく、手術時間や術後の患者の経過、手術の効率などを総合的に評価すべきものだ。「手術成績は悪くない」などと自画自賛している場合ではないだろう。（続く）
２月１３日より北京にあるMilitary PLA General Hospitalでおこなわれた手術用ロボット、“ダ・ヴィンチSi（da Vinci Surgical System）のトレーニングコースにプロクター（指導者）として参加しました。これはまた日本での“ダ・ヴィンチ（da Vinci Surgical System）治験の行程の一つとして義務つけられています。
今回は麻酔科、手術室ナース、人工心肺士を連れての旅行です。PLA genaral Hospitalの心臓外科のチーフはDr,Gao。中国で唯一、克つ最も多くのダ・ヴィンチ手術を行っています。
４年前に北京で会ったときにはまだ３０例くらい。我々の方が症例が多かったのですが今回言ってビックリしました。すでのロボット手術が５００件を越えています。内容は心房中隔欠損症が１００例、僧帽弁形成術も１００例、MIDCABが１００例、内視鏡下冠動脈バイパス術が７５例、連合弁膜症、腫瘍、心室中隔欠損症、心内膜症欠損などなどと続きます。彼のダ・ヴィンチ手術を見ましたが、内視鏡下冠動脈バイパス術を１時間半で完遂していました。手技はSrivastavaそっくりの方法でした。天皇陛下の手術が話題になっていますが、この方法であれば３日目には陛下は退院、皆さんに手を振って来るまで御所にお帰りになっていたでしょう。
欧米の外科医と違うところは、欧米では弁膜症専門とか、冠動脈バイパス手術専門でダ・ヴィンチもわかれますが、彼は両方ともきっちりこなしているというところです。世界に比肩できる症例数（ひょっとするとNo1かもしれません）をわずか４年で成し遂げる凄さを目の当たりしました。
我が国に目を向けると、私自身１５０例、心臓手術のダ・ヴィンチはいまだ薬事承認されずに、治験です。そんなに心臓のダ・ヴィンチ手術が危険なのでしょうか？厚労省の高度医療専門会議のメンバー医師にロボットを嫌う人が居ると聞きます。ロボットに触ったこともない人がロボット使用の是非を決める、”盲人が象をなでる”ごとき愚行をいつまで続けるのでしょうか？
となり韓国では、ロボット使用は混合診療として別途7000ドルはらうと保健と併用の施術をうけられます。日本ではロボット手術をすると全額自費で、バイパス手術以外の心臓手術であれば300万円は覚悟しなければなりません。まるで寮生活の定食は寮費に含まれているのに、刺身を一品トレイに載せるだけで全部の定食代と刺身代を取られるような話です。これはどう考えてもおかしいです。先端医療に関しては混合診療を認めませんか?
はなしはずれましたが、北京ではcase obsevationも含め堪能した４日間でした。
先日、
『誰も書かない心臓外科専門医認定試験』を書かれた日本記者クラブ会員の石岡 荘十さんが、新しい記事を書かれました。
今回も大変興味深い内容となっていますので是非読んでみてください。
（2012年1月5日 ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会 発行 http://medg.jp ）
以下引用
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乱立する心臓外科手術病院 ～7割は危ない病院～高齢社会の宿疴とでもいうべき心臓疾患で外科手術を余儀なくされる患者は、日本では年間ざっと6万人にのぼる。これらの患者の手術を請け負う病院・施設は、2004年当時、813施設だった（厚生労働省統計）が、その後6年間で100施設以上が新たに開業。2010年現在、942が心臓血管手術の看板を掲げて乱立している（同省統計）。単純に計算をすると、病院施設1ヶ所当たりの手術数は年間63件ということになる。
じつは乱立する病院医手を焼いた国は2002年、「冠動脈バイパス手術+人工心肺を使用する手術」が年間100例に満たない施設では、手術料を30％減額するという施設基準を設定したが、そんな締め付けもなんのその、心臓手術の看板を掲げた病院がつぎつぎと新たに開業し続けている。手術料を3割カットされても心臓手術病院が増え続けるのはなぜか。
考えられる原因は、施設が貧弱であろうと専門医が未熟であろうと、いま心臓疾患の患者は絶えることがなく儲かるからだ。網を張って待っていれば無知な患者が迷い込んでくる可能性が高い。医療問題や業界事情に疎い無邪気な心臓病"適齢期"の方々、団塊世代という700万人のカモの大群が眼の前をひらひらと飛んでいる。この"マーケット"でひと稼ぎするビジネスチャンスを見逃す手はないという心理が働いているからだとしか思えない。
2004年、日本胸部外科学会など心臓手術に関連する3つの学会が「心臓血管外科専門医資格認定機構」を発足させ、専門医の資格を認定するとともに、施設基準を決めている。この基準は「症例の多いところほど、手術成績が良好である」という欧米の考え方を根拠にしている。
同機構は専門医を育てるための比較的大きな病院466ヵ所を、「修練施設」と認定している。このうち認定基準である年間100例をクリアしているところ（基幹施設）は、332施設（日本胸部外科学会）。心臓手術の看板を掲げている病院942のうち7割近くが"危ない"病院、看板に疑問符がつく施設ということになる。年間100例をクリアした基幹施設は、機構のホームページで確認することが出来る。( http://cvs.umin.jp/inst_list/inst.html ）
イザというときにどこに駆け込むか。自分の住まいの近くにある、基幹施設をいまから確認しておけば役に立つ。
心臓血管外科専門医資格認定機構の幕内晴朗代表幹事（聖マリアンナ医科大学病院長、心臓血管外科教授）は「修練施設を徐々に減らそうとしているが、一気にこれをやると大混乱になる。北海道、東北、四国、九州などでは患者さんのアクセスが悪くなり、助かる人も助からないということになるかもしれない」という。
医療の世界では小児科、産婦人科を始め医師不足と病院の相次ぐ廃業が大きな社会問題となっている。その一方で、真血管外科だけは多過ぎる専門医の存在が患者をリスクにさらしている。＜「過剰な医師数こそが疫病神」と叫ばれてきた＞（慶應医学81巻2号 平成16年6月）が、手術実績の少ない医療施設もまた心臓疾患患者にとっては疫病神なのである。
欧米では一施設で1000例をこなす所もざらだ。専門医は1人で年間150例から250例を手がける。こんな状態の改革は遅々として進まない。だが、大手マスコミのなかでこの惨状を突っ込んで取り上げたところはない。業界の動きも鈍い。不思議なことといわねばならない
